界面新闻记者 | 冯丽君

　　小悠（化名）近日陷入了苦恼。她没有想到，自己为父亲投保了四年多的重疾险，在出险时却遭保险公司两度拒赔。

　　2022年，小悠在支付宝上为其父亲投保了一款某产险公司的一年期重疾险产品，该产品入选了“蚂蚁保金选”。据小悠描述，该产品到期时自动扣费续保，直至2026年4月出险保险公司拒保。

　　2026年4月，小悠将其父亲2025年下半年的住院病例资料等上传进行理赔后，保险公司在审核资料、查询被保险人（小悠父亲）过往住院记录后，向她出具了拒赔通知书，并给出了两点理由：一是不符合重疾标准，二是严重违反健康告知。

　　针对“不符合重疾标准”，保险公司的理由是GCS评分不达标。

　　公开信息显示，‌GCS评分，‌即格拉斯哥昏迷评分法，是医学上评估病人昏迷程度的核心指标，总分范围为3-15分。分数越低表示意识障碍越重，15分代表清醒，3分代表深度昏迷。界面新闻记者查询该保险产品保障范围发现，深度昏迷为该保险产品保障的125种重疾之一。‌‌

　　针对“严重违反健康告知”，保险公司称查询到被保险人在2018年因高血压脑梗的住院记录，但在投保人（小悠）首次投保时未告知。

　　同时，保险公司将小悠2025年3月至2026年3月的保单（出险保单）、2026年3月至2027年3月（最新续保保单）解除合同且未予退费。

　　针对“不符合重疾标准”，小悠重新上传了新的资料，主要包括GCS评分3分、使用呼吸机96小时等，已基本符合深度昏迷的行业理赔标准。

　　针对“严重违反健康告知”，小悠对界面新闻表示，她是在保险公司查到2018年父亲的住院记录后才知道这件事情，并且2022年首次投保时也并未特别留意健康告知。

　　在小悠重新提交理赔材料后，保险公司客服致电小悠，保险公司仍选择拒赔，并表示拒绝出具新的拒赔通知书，建议小悠选择起诉来维护自身权益。

　　对于保险公司的两度拒赔，小悠产生了诸多疑问。

　　一问：保险公司拒绝出具新的拒赔通知书是否合法？

　　上海市光明（南京）律师事务所李翰轶律师对界面新闻表示，“保险公司拒绝出具新的拒赔通知书属于程序违法。”

　　“《保险法》第二十四条明确规定，保险人作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”李翰轶告诉界面新闻，本案中，投保人在收到首次拒赔通知后，补充提交了GCS评分3分、呼吸机使用96小时等关键医学材料，这些材料可能直接影响保险事故是否属于“重大疾病”的定性。保险公司客服仅作口头拒赔、拒绝出具新的书面拒赔通知书，实质上是回避重新核定的法定义务，构成程序违规。

　　李翰轶补充道，依据《保险法》第二十三条，保险人收到理赔请求后应当及时核定，情形复杂的应在三十日内作出核定。若补充材料足以改变原核定结论，保险公司应当重新启动核定程序，而非以“不出具新通知书”的方式拖延。

　　某健康险资深核保员告诉界面新闻，“如果投保人提供的新材料能推翻第一次拒赔通知书中不符合重疾的理由，那么理论上可以重新出具拒赔通知书，毕竟理由不一样了。”

　　在小悠的强烈要求下，后续保险公司出具了新的拒赔通知书，理由为严重违反健康告知。

　　二问：续保时保险公司是否需要进行健康询问？

　　小悠向保险公司客服提出疑问：最近几年续保时为什么没有进行健康询问，只会直接扣费，也没有客服给她打过电话？客服对小悠表示，“续保时沿用首次投保时的健康告知”。

　　上述资深核保员告诉界面新闻，“保险健康告知一般只要符合监管对‘明确询问’‘充分提示’和‘可追溯留痕’的要求，即视为履行了法定询问义务，行业基本上是以线上为主、人工回访为辅。不过，一般情况下，续保时保司会提示是否存在健康变化。”

　　李翰轶对界面新闻表示，一个基本的保险法原则是：投保人的告知义务以保险人的“询问”为前提，即“询问告知主义”。如果保险公司在2023年、2024年、2025年连续续保时均未重新进行健康询问、未要求投保人重新填写健康告知，而是直接扣费续保，这属于保险公司以行为方式放弃了续保环节的核保权利。

　　李翰轶告诉界面新闻，“在已有司法案例中，法院明确指出：续保时保险公司应书面询问告知事项是否变化，若未履行该义务，则不得以投保人未告知为由解除合同。因此，保险公司‘不询问直接扣费’的操作，不仅不能成为其事后拒赔的合法理由，反而可能成为投保人主张‘保险公司已接受被保险人现状’的有力证据。”

　　三问：是否适用两年不可抗辩条款？

　　保险公司为何解除合同？根据《保险法》第十六条，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

　　不过小悠认为，《保险法》有两年不可抗辩条款，其保险已投保四年多，保险公司不应解除合同、不应拒赔。

　　“两年不可抗辩条款”是指《保险法》第十六条第三款的规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　那么，“两年不可抗辩条款”是否适用本案例中的短期健康险？

　　上述资深核保员告诉界面新闻，“投保人购买的是一年期的重疾险，保险法虽然约定‘2年不可抗辩’，但短期险似乎不适用这条规则，因为短期险每次续保，都是按‘合同成立之日’重新起算。所以保司很可能是可以解约的。”

　　“一年期重疾险的续保环节是否构成‘新投保’，司法实践中存在争议。”李翰轶则有不同观点，他认为在续保时保险公司是否进行健康询问是关键，“对于一年期健康险，若投保人连续续保，且保险公司在续保时未就健康事项重新询问或进行核保，则续保合同被视为原保险合同的延续，不可抗辩期限（二年）应从首次投保时起算，而非每次续保重新起算。保险公司不得以首次投保时未如实告知为由解除后续续保的合同。”

　　但李翰轶对界面新闻强调，“需客观指出的是，投保人自认‘当时没有注意健康告知就投了’，这一陈述可能被保险公司用作证明其‘重大过失’或‘故意’未告知的证据。2018年高血压脑梗住院属于足以影响承保决定的重要事实，若法院认定投保人确实故意隐瞒，即使适用不可抗辩条款，仍可能支持拒赔。”

　　“一般出险疾病与违反健告的疾病不关联，保司对于本次费用可以酌情考虑，但是如果故意违反健康告知或者重大过失未履行告知义务的话，保司则有权不赔付和解约。”上述资深核保员告诉界面新闻。

责任编辑：李琳琳

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