来源：燕梳师院

　　近日，上海市医保部门联合公安部门通报一起长期护理保险“假评估”骗保典型案件，成功打掉一个由护理机构与评估机构内外勾结的骗保团伙，追回违规基金202万余元，对涉事机构及相关人员作出严厉处罚，切实守护好群众的“养老钱、救命钱”。

　　作为积极应对人口老龄化的重要民生保障制度，上海长护险为经评估达到一定护理需求等级的失能老人提供基本生活照料和医疗护理服务，有效缓解“一人失能、全家失衡”的困境。

　　为方便行动不便老人申请，长护险设有集中代办服务，初衷是简化流程、便民利民，却被不法机构钻了空子，沦为骗保工具。

　　健康老人现形记

　　2025年10月，上海市医保部门通过举报线索和长护险欺诈识别模型筛查发现，上海心安康身通达为老服务发展中心（下称“心安康服务中心”） 有324名老人的长护险失能等级评估由上海杨浦区益诚老年照护评估中心（下称“益诚评估中心”）完成，评估地址均为“市光新村长者照护之家”；有25名老人服务地址登记为本机构注册地址，联系人为同一机构管理人员。

　　经查，“市光新村长者照护之家”属于“心安康服务中心”关联机构，上述324老人未实际入住“市光新村长者照护之家”，心安康服务中心和益诚评估中心两家机构存在重大欺诈骗保嫌疑。

　　专项调查组通过交叉核验评估档案、医保结算明细、就医记录，结合公安部门行为轨迹分析，逐步揭开这一起骗保真相。

　　进一步了解，两家机构负责人合谋，以“帮助申请长护险、保证通过评估”为诱饵，招募200余名老人委托代办，安排老人集中入住接受评估，并教唆老人伪装失能状态，如“故意无法起床、行走”。

　　益诚评估中心则人为操控评估指标，将本应评为零至一级的健康老人，虚假评为三至六级失能等级，而部分被评为重度失能的老人甚至行动自如、多次外出旅游。心安康服务中心派遣护工上门，仅提供打扫卫生等家政服务，并未履行约定的照护职责。

　　全额追损与顶格处罚

　　在掌握确凿证据后，上海警方于2025年12月展开收网行动，一举将朱某、苏某等5名核心犯罪嫌疑人抓捕归案，目前该团伙已被依法批准逮捕。

　　医保部门依据相关法律法规，解除两家机构长护险服务协议，处行政罚款556万余元，终止6名评估人员医保结算资格，对4名机构管理人员实施5年行业禁入。

　　同时，对涉事老人开展失能等级复评，234人评估等级下调，其中144人不再享受长护险待遇。

　　针对此案暴露出的监管漏洞，医保部门表示，未来将进一步强化大数据风控模型的预警能力，聚焦“假评估、假服务、假失能”等顽疾开展零容忍打击。

责任编辑：王馨茹

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