一份光鲜的财报背后可能藏着精心粉饰的谎言；屏幕那头的“客服”或许是AI换脸的诈骗分子；一句“等待期内有症状”就能让多年的保费打了水漂……

　　“我的钱，到底怎样才能稳投？”

　　投资者是资本市场健康发展的根基。在第八届“5·15全国投资者保护宣传日”来临之际，贝壳财经推出特别报道——“识坑防诈，维权有路”，为广大投资者提供一份投资“避坑指南”与“维权地图”。

　　存款利率走低，保险成为承接居民存款“搬家”的主阵地。

　　今年一季度，保险业实现保费收入2.31万亿元，同比增长6.2%，其中，人身险公司实现保费收入1.78万亿元，同比增长7.3%，分红险等浮动收益型产品受到投资者青睐。

　　市场火热之下，条款、投保“陷阱”等成为保险理赔的“拦路虎”，极大影响了投资者的体验。

　　在5·15全国投资者保护日，贝壳财经记者通过“以案说险”的方式，助力消费者理性投保、安心理赔。

　　【案例一】

　　等待期有症状就拒赔？法院判保险公司赔付30万

　　等待期出现症状，也会被保险公司拒赔？高某就遇到了这样的“烦心事”。

　　2025年1月，高某在保险公司投保了一份1年期重疾险，其中，重疾保额为30万元。 

　　2025年4月，高某感冒治愈后，仍觉舌根部位不适，于2025年4月底前往医院就诊。同年5月初，其经CT增强检查，结果显示考虑舌癌。

　　2天后，高某向保险公司申请理赔，却在6月上旬收到了保险公司以其在等待期内已出险为由，出具《健康险赔款计算书》拒赔。

　　双方就理赔协商不成，高某将保险公司告上了法院。

　　保险公司方面称，保险有90天等待期，高某是在等待期内发生疾病，且延续至等待期后确诊，并非等待期后在保险期内发病的情形。

　　贝壳财经记者注意到，监管在此前发布的《人身保险产品“负面清单”（2021版）》中，将“部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据”，认定为“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。”

　　法院审查中也提出了这一点。法院进一步提出，高某于2025年1月中旬投保，2025年5月初做增强CT检查后结果显示考虑舌癌，此时已超过合同约定的等待期十余天。

　　最终，法院判决保险公司赔付30万元保险金及利息。

　　随后，保险公司发起上诉，请求撤销原判。

　　二审法院评析称，其一，合同虽约定被保险人在获得被保资格前已经明显出现本保险合同约定的疾病前兆、症状或异常的身体状况的，保险人不承担给付保险金责任，但是该条款属于概括性、兜底性的描述，未能明确出现何种症状或异常属于何种疾病的前兆，亦未能明确应通过何种方式去确认出现的症状或异常与所患疾病之间存在关联，即对于疾病的前兆和症状无客观的判定标准。

　　其二，根据字面文义，一般人无法对“首次发病”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义的理解与解释，亦无法根据某一身体异常症状直接对应到某种疾病，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。

　　最终，二审法院驳回上诉，维持原判。

　　这一判决不仅维护了消费者的合法权益，也折射出保险条款中部分约定的不合理性。

　　【案例二】

　　360万“理财”变保险健康告知疏忽埋下理赔隐患

　　在银行明明买的是理财产品，身故后家属发现是一份分红保险，向保险公司申请理赔却被以“投保时未如实告知”为由拒赔，这到底是怎么回事？

　　多年来，林某一直在银行购买理财产品用于打理资产。

　　2023年2月，林某的大额理财产品到期，在银行客户经理的推荐下配置了新的理财产品，长期以来的理财习惯让其以为新产品仍是银行大额存单，事实上却是分红保险产品。

　　该产品保险期间为5年，保费为360万元。《保险合同》约定，被保险人身故，保险公司将按合同给付身故保险金。

　　2024年10月，林某因病在家去世，当地卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明其死因为慢性阻塞性肺病。

　　2024年10月底，林某子女了解其购买的是保险产品，便向保险公司提交了《理赔申请书》。

　　其后，保险公司出具的《理赔决定通知书》称，经核实，被保险人投保前有重要症状、异常体征、疾病或异常检查结果，投保时未如实告知。公司决定解除保险合同，退还保险费，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

　　2024年11月，保险公司退还了360万元本金。

　　林某妻子及子女主张保险公司还应支付身故保险金72万元（即按合同中规定所缴保费的120%比例）、红利分配6万余元及利息损失。

　　双方协商不成，林某妻子及子女将保险公司告上了法庭。

　　一审法院认定的事实显示，2022年12月，林某因病在医院治疗，CT检查报告意见为：拟慢性支气管炎，两肺气肿，两肺尖少许纤维灶及数个肺大泡等。

　　但在2023年的《人身保险投保书》中，关于是否现在有或曾有（怀疑有）呼吸系统疾病或症状，例如反复咳嗽咯痰、咯血、气喘、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿等的询问事项中，均显示林某勾选了“否”。

　　一审法院认为，林某所投保的是健康保险产品，应当清楚自身健康情况对投保人身保险的重要性，应视为投保人明知该事实而不告知。结合林某疾病发展过程及2024年10月在医院住院治疗的情况，其于2024年10月在家中死亡的原因与慢性阻塞性肺病高度关联。

　　因此，一审法院对林某妻子及子女的请求不予支持。

　　随后，林某妻子及子女不服判决，提起上诉。

　　二审民事判决书中称，首先，一审法院结合《投保单代填授权委托书》《人身保险投保书》、双录视频等证据，综合认定保险公司已就询问事项内容进行了询问及林某确认填写内容的真实性。

　　但据在案资料，保险公司所提供的保险条款和《人身保险投保书》系格式条款，《人身保险投保书》告知事项表中，有关投保人现有或曾有症状、疾病询问事项等内容，字体狭小，相应文字未作加黑加粗处理。且保险合同专业性较强，受限于知识、年龄和健康等因素，当事人对保险合同条款内容的理解亦可能存在偏差、误解。

　　其次，据保险公司提交的投保记录得知，林某于2015年至2023年期间向公司连续投保，保险金额巨大，其中有三份保险的保险费在300万元以上。

　　保险公司未尽相应审慎核查义务，其在核保中存在重大过失，应承担相应不利后果。

　　再次，卫生院先后出具两份《居民死亡医学证明（推断）书》，但该两份证明均是死后推断，不足以据此判断死亡原因的唯一性。

　　从林某多次前往医院的诊断结果来看，其本身患有多项基础性疾病，其中，嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肾癌本身就是独立的高死亡风险疾病，而慢性支气管炎、肺气肿或肺纤维化即使确诊亦仅系众多基础病之一，难以认定是导致致命性感染和全身衰竭的唯一原因。

　　在此情况下，由于无证据证明林某在接受询问过程中所否认的事项对案涉保险事故的发生具有直接、必然的联系，也难以得出未告知事项对保险事故的发生有严重影响的结论。

　　最终，二审法院宣布撤销一审民事判决，且判决保险公司支付身故保险金72万元、红利分配款项6万余元及利息。

　　【律师分析】

　　警惕保司以“发病”时间替代“确诊”时间银行买分红险也要重视健康告知

　　“遇到‘等待期有症状就拒赔’时，可不予认可，这是监管明确禁止的‘坑’，重疾理赔应以确诊时间为准，而非以症状出现时间为准。同时，保险公司无法举证提示说明免责条款的，条款也并不生效。” 广东法制盛邦律师事务所合伙人黄洁玲律师，提醒广大消费者在投保时一定要看清条款、依法维权。

　　黄洁玲律师对贝壳财经记者表示，在前述案例中，消费者购买了重疾险，发生了恶性肿瘤，保险公司应当承担赔偿责任，但却将被保险人发生重大疾病时间由医院确诊时间提前到出现症状的时间，继而以发病时尚处等待期为由拒绝赔偿。这实际上是以模糊的“发病”时间，替代“确诊”时间，这些约定无疑与大众对确诊重大疾病时间的理解不同，故而此前监管明令禁止保险公司“将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据”。

　　像上述案例中，银行“存单”变“保单”的行为在近年来也时有发生，且消费者对银行实体有天然信任度，更愿意在银行购买大额保险，如何在这一过程中更好维护自身合法权益？

　　上海恒复律师事务所保险法黄丹律师表示，首先，投资者要分清理财与保险，重视如实告知义务。

　　实践中，银行等机构常将增额终身寿、分红险等保险产品包装成理财产品销售。但保险绝不同于简单的银行存款或普通理财，它结构复杂、具备保障杠杆。购买保险必须遵守保险的基本原则，尤其是最大诚信原则。

　　投资者作为投保人在投保时，对保险公司询问的健康状况、既往病史等重要信息，负有法定的如实告知义务。

　　《保险法》第十六条明确规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不仅有权拒赔，还可以不退还保险费，这也提醒投资者，在购买保险时隐瞒病史投保，不仅可能拒赔，还可能损失本金。

　　其次，投资者不应轻信业务人员的口头承诺，一切以正式合同条款为准。

　　部分从业人员为追求业绩，将长期保险当作短期产品销售，隐瞒短期退保的重大损失，甚至诱导客户以保单贷款“拆东墙补西墙”缴纳保费，等投资者察觉时，往往已损失惨重。

　　因此，所投保险的保障范围、免责情形、收益规则、退保损失、理赔条件等核心内容，均以保险合同条款为最终依据。任何口头宣传、收益演示、个人承诺，均不等于合同内容，投资者务必理性看待、仔细核对。

　　第三，严禁在空白文件上签字，任何签字行为都要慎之又慎。

　　在空白文件上签字，无法知晓该文件的后续填写内容是否真实准确，更无法确认健康告知是否被擅自勾选。

　　一旦发生理赔争议，保险公司便会以“未如实告知健康状况”为由拒赔，这是极具风险、极易造成重大损失的行为。

　　最后，投资者要认真审查合同，充分利用犹豫期“后悔权”。

　　每个人都是自身权益的第一责任人。收到保险合同后，投资者务必认真阅读条款，重点核对保险责任、免责条款、缴费期限、现金价值等关键内容。

　　长期人身保险往往设有15天的犹豫期，在此期间可全额退保、无任何损失，若发现产品与自身需求不符，一定要及时止损。

　　新京报贝壳财经记者 潘亦纯 编辑 陈莉 校对 穆祥桐

责任编辑：李琳琳

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