来源：金融时报

　　重疾险理赔标准到底是什么？机械的审核规则能否变通？近日，一起罕见病幼儿重疾险理赔纠纷案在北京金融法院二审审理，回应了上述关切。

　　男童小浩确诊杜氏肌营养不良症后，依据少儿重疾险申请理赔被保险公司以未按合同约定完成肌电图、肌肉活检及未达生活能力丧失标准为由拒赔。北京市通州区人民法院一审、北京金融法院二审均认定，小浩所患疾病属于合同约定的重大疾病与少儿罕见病范畴，保险公司应承担赔付责任，终审判决维持原判——保险公司向小浩支付保险金100万元，并豁免后续保险费。该案直指长期重疾险条款滞后于医学实践、理赔审核机械适用格式条款等行业痛点，为同类罕见病理赔纠纷提供了明确裁判指引。

　　幼童确诊罕见病 百万理赔遭“卡条款”

　　小浩父母在北京工作生活，孩子出生数月后，便为其投保一份少儿重大疾病保险，涵盖重大疾病、少儿罕见病等保障责任，约定严重肌营养不良症在赔付范围内。

　　然而，3岁的小浩出现明显异常：走路呈外八字，上下楼梯需大人搀扶，上厕所、穿衣、洗澡等日常活动均需辅助，平衡与协调能力显著弱于同龄儿童。家长先后带孩子前往北京多家三甲医院检查，最终确诊为杜氏肌营养不良症。该病是肌营养不良症中最为凶险的类型，属于进行性、不可逆疾病，目前医学手段仅能延缓进展，无法根治，长期康复与对症治疗费用高昂。

　　面对巨额医疗开支，小浩家人想起这份重疾保单，随即向保险公司提交病历、基因检测报告等材料，申请按合同约定赔付100万元保险金。然而，保险公司审核后明确拒赔，理由直指合同条款：案涉保险合同对“严重肌营养不良症”设置三项并列赔付条件，缺一不可——

　　1． 肌电图显示典型肌营养不良症阳性改变；

　　2． 肌肉活检病理学诊断符合肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；

　　3． 被保险人持续超过三个月无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项及以上。

　　保险公司认为，小浩未提供肌电图与肌肉活检报告，无法满足前两项医学检查要求；同时现有证据不足以证明其生活能力丧失达到第三项标准，据此认定未达赔付门槛，拒绝支付保险金。

　　协商无果后，小浩作为原告，由法定代理人代为向北京市通州区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司依约赔付100万元保险金，并豁免后期保费。

　　不机械套检查要求 基因检测可作确诊依据

　　通州法院审理后，将争议焦点归纳为两点：一是未做肌电图、肌肉活检是否必然拒赔；二是小浩的生活能力障碍是否满足合同约定。

　　针对医学检查争议，法院审理查明，小浩提交的基因检测报告与多家医院门诊病历，已明确确诊杜氏肌营养不良症。法院指出，保险条款约定肌电图、肌肉活检，核心目的是通过医学检查确认病理改变，而非限定唯一检查路径。小浩年仅3岁，肌肉活检为有创操作，对幼儿身心伤害较大，其监护人遵医嘱选择创伤更小、准确性更高的基因检测，符合医疗技术发展趋势，也符合普通人就医选择的常理，不应因此加重被保险人举证责任，更不能以检查方式不符为由拒赔。

　　对于生活能力标准，保险公司要求小浩充分举证无法独立完成三项及以上日常活动。法院结合病历认定，小浩穿衣、如厕、洗澡均需他人持续辅助，已持续超过三个月，已完成初步举证，符合条款约定的功能障碍程度。

　　综合全案证据，通州法院作出一审判决：确认小浩所患杜氏肌营养不良症属于案涉保险合同约定的重大疾病与少儿罕见病，保险公司应承担保险责任，限期支付保险金100万元，并豁免小浩案涉保单后续应缴保险费。

　　走访权威医学机构 认定基因检测为“黄金标准”

　　一审判决后，保险公司不服，以一审未严格适用合同条款、认定事实不清为由，上诉至北京金融法院，请求撤销一审判决，驳回小浩全部诉讼请求。二审庭审中，双方争议进一步聚焦诊断方式条款的效力与适用，即保险公司能否以未提供合同列明检查材料为由直接拒赔。

　　为准确界定杜氏肌营养不良症的临床诊断标准，主审法官舒翔在研判案情基础上，专程走访北京协和医院等国内顶级医学机构，咨询罕见病诊疗权威专家，核实当前临床诊断规范、技术应用及行业共识。专家结合国内外最新诊疗指南与研究资料明确答复：基因检测已是杜氏肌营养不良症诊断的主流“黄金标准”，通过检测DMD基因缺失、重复或点突变即可实现高准确率确诊；相较之下，肌电图仅能反映神经肌肉功能异常，无法明确病因；肌肉活检虽可观察病理改变，但属于有创检查，受样本采集、制片技术等影响，诊断准确率低于基因检测，对低龄患儿风险更高、耐受性更差。

　　北京金融法院审理认为，判断是否符合赔付条件，应立足保险保障目的与医学实践现状综合认定，而非机械套用格式条款。一方面，基因检测的权威性、准确性足以替代传统检查手段，实现条款约定的病理确诊目的；另一方面，小浩作为3岁幼儿，监护人选择无创、安全、精准的基因检测，是合理医疗选择，并未扩大保险风险，保险公司无权强加不合理检查负担。

　　关于生活能力障碍，二审法院认可一审认定意见，病历记载的持续辅助需求，已满足“三项及以上日常活动无法独立完成”的约定条件。

　　最终，北京金融法院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

　　司法裁判明确规则 重疾险理赔应紧跟医学进步

　　该案的典型意义，在于厘清了长期重疾险中疾病诊断标准与医学技术发展的适用关系，明确了保险公司不得滥用格式条款损害被保险人权益。

　　承办法官指出，重大疾病保险的核心功能，是在被保险人罹患约定疾病时提供经济支持，覆盖医疗、康复等开支。长期重疾险合同期限较长，而医学诊断技术迭代较快，条款约定的检查手段、诊断标准容易滞后。原银保监会《健康保险管理办法》第二十三条早已明确：保险公司约定的疾病诊断标准，应当符合通行医学标准，并考虑医疗技术发展趋势；被保险人依通行标准确诊的，保险公司不得以诊断方式与合同不符拒赔。

　　法院同时提示，保险公司在条款设计、理赔审核中应履行更审慎义务：

　　1． 条款应及时更新，将权威指南认可的新型诊断手段纳入保障，避免与临床实践脱节；

　　2． 对幼儿、老年人等特殊群体，应建立灵活评估机制，优先认可更安全、精准的检查结果，不得机械套用旧条款拒赔；

　　3． 不得设置违背医学常识、损害被保险人健康权益的不合理赔付条件。

　　该案二审生效后，保险公司按期履行100万元赔付义务，这笔资金已用于小浩的基因靶向药物、康复训练等针对性治疗，为这个罕见病家庭解了燃眉之急。

　　从司法实践来看，近年来罕见病理赔纠纷呈上升趋势，争议多集中于疾病定义狭窄、诊断手段僵化、功能障碍认定苛刻等方面。本案两审判决坚持契约精神与公平正义并重，既尊重保险合同约定，又紧跟医学进步、保护未成年人合法权益，为同类案件提供了清晰裁判规则，也督促保险行业在产品设计、理赔服务中兼顾合规性与人文关怀，让重疾险真正成为疾病风险的“安全垫”，而非悬在患者家庭头上的“条款枷锁”。

责任编辑：秦艺

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