商业保险在创新药械多元支付体系中的赋能作用持续升级，目前已形成百亿级支付能力，正逐渐成为我国创新药械落地应用的重要支撑。
根据中再寿险与镁信健康近日联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（下称“白皮书”），2025年创新药市场销售规模预计达1950亿元，较去年实现显著增长。其中基本医保支出金额约905亿元，仍是国内创新药械支付的主要来源。而商保的支付角色亦有所提升。2025年，商业健康险对创新药械支付规模已达152亿元，同比增长23%，其中医疗保险支付82亿元、重疾险支付70亿元。
值得一提的是，在部分特殊疗法及药械上，商保提供了不低的覆盖率。白皮书举例称，截至2025年第三季度，国内首款CAR-T产品奕凯达累计惠及超1000位患者，其中保险赔付覆盖人数已超过50%；治疗胶质母细胞瘤的器械爱普盾近3年中国区域收入中，商保患者购药支出占比约50%。
去年，国家医保局、国家卫健委发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》中明确鼓励商业健康险将创新药纳入保障范围。而上述这些数据清晰地表明，商业健康险已成为高值自费创新药械商业化落地的重要支撑之一，有效衔接了患者需求、产业发展与支付能力。
尽管支付规模在提升，但白皮书认为，商业保险当前在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制等方面仍存精细化管理痛点。具体来看：一是，多数产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象；二是，精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是，创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；四是，保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。
“当前行业面临的共性痛点，根源在于缺乏跨行业协同的基础设施，深度融合仍需要一条‘直通管道’来联通实现。”白皮书称，为实现商业保险与医药产业的深度协同目标，市场主体亟需搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。
白皮书建议，该平台可采用数据层、功能层、业务层三层架构，承担四大核心功能：一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的双向互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算繁琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。
另外，未来再保险机构可通过风险分散与精算技术支持，为商业健康险提供稳定的承保能力；平台化运营方则可作为连接药企、保险公司与患者的枢纽，打通数据、支付与服务全链路。“随着产业协同基础设施的不断完善，商业健康险将在创新药械多元支付体系中发挥更大作用，推动形成‘研发—支付—创新’的良性循环，助力我国从医药大国向医药强国迈进。”白皮书表示。
责任编辑：王馨茹
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