白血病患者遵照医嘱使用治疗药物，却被保险公司以“超出药物适应证范围”为由拒赔。苏州昆山法院日前披露一起保险合同纠纷案详情，保险公司被判按照合同约定，以90%的比例支付理赔款45万余元。
该案中，保险公司试图以“首次确诊就使用案涉药物”，没有达到“复发或难治性”为由拒赔。办案法官表示，现代医学具有高度专业性和动态发展特征，疾病诊断标准、治疗方案常随医学进步而调整。对药品适应证中所涉医学概念的认定，应回归临床专业判断，保险人无权单方面对医学概念作出限缩解释。以“首次确诊时就使用”为由拒赔，实质是将药品说明书中的适应证片面理解为“首次用药时必须满足”的静态条件，而忽视疾病动态演进的临床实际。若要求严格对照保险条款中的静态描述选择治疗方案，不仅违背医学伦理，更可能损害被保险人的生命健康权益。
2024年1月1日，李女士（化名）投保某款商业人身保险，保期一年。合同约定：被保险人经指定专科医生开具处方，在医疗机构、特定高额药械指定药店购买符合合同所附《创新药械目录》支付范围的药械费用，保险公司给付相应责任保险金。
当月底，李女士被确诊患急性B淋巴细胞白血病，三甲医院专家会诊后确定了用药方案，其中包含使用“贝林妥欧单抗”。此后，李女士病情反复，多次住院治疗，当年9月底因病情过重去世。治疗期间，其按医嘱多次购买“贝林妥欧单抗”，累计花费50万余元。
家属认为，“贝林妥欧单抗”属于特定高额自费药械，被列入《创新药械目录》，合同约定，保险公司应按90%的比例承担费用。
但保险公司拒绝理赔，表示《创新药械目录》载明该药物的适应证是“复发或难治性CD19 阳性的前体B细胞急性淋巴细胞白血病”，而李女士首次确诊就使用该药物，未达到“复发或难治性”标准，超出药物的适应证范围。
去年4月，李女士的家人诉至昆山法院，请求判令保险公司支付保险金45万余元。
据介绍，《创新药械目录》中“复发或难治性CD19 阳性的前体B细胞急性淋巴细胞白血病”的表述直接摘录于药物说明书。对于李女士使用案涉药物是否构成“超适应证”用药，法院从多个维度进行了审查，认为具有必要性和合理性，其病情符合药品适应证描述；保险公司未能提供证据证明用药违反医学常规，仅以首次确诊时不符合“复发或难治性”为由拒赔，缺乏依据。
法院审理认为，“复发或难治性”是医学概念，判断应由执业医师依据患者病情进展、治疗反应等作出，不应由保险人或被保险人认定。李女士的治疗方案由专家制定，使用该药物是专业医疗行为。她从确诊到病逝仅8个月，经多次住院治疗，医疗记录多次出现“复发”“难治”等诊断。对照购药记录、治疗记录可见，李女士只在病情严重时遵医嘱使用该药物，病情缓解时停用，用药频率与病情发展高度吻合，不存在滥用。此外，保险公司已对同属“复发或难治性”适应证的另一药物予以理赔，应视为认可李女士的病情达到相应程度。
同时，投保人享有“合理信赖利益”。案涉保险产品在宣传时，曾以“某患急性淋巴细胞白血病的投保人使用‘贝林妥欧单抗’获得理赔”为案例，该表述有明确的指向性和示范效应。在所患疾病、所用药物与宣传中举例一致，且遵医嘱用药的情况下，获得同等理赔符合一般大众的合理期待。
最终，法院判决被告保险公司向原告支付保险理赔款45万余元，目前判决已生效。
责任编辑：曹睿潼
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