八年前，即2018年2月，李明的父亲李先生作为投保人，以儿子为被保险人向保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额40万元。然而在理赔时却一波三折。

　　重疾险，全称是“重大疾病保险”，简单来说，就是投保人买了一份保险，如果未来不幸得了合同上约定的某种大病（比如癌症、心脑血管重疾等），保险公司会直接赔付被保险人一笔钱。

　　这一险种的设立初衷是为被保险人在罹患重大疾病时提供经济保障、分担风险。但是保险公司在合同中常会将一些治疗路径设置为理赔前提，随着医疗手段的进步，这些治疗路径的设置是否真的合理？遇到与合同“不符”的重疾险理赔前提时，金融消费者又该如何维护自身权益？5月29日，记者从北京金融法院获悉，近期该院就开庭审理了这样一起涉遗传代谢病患儿重病险理赔被拒的二审案件。

　　一次患儿治疗方式的调整，引发重疾险理赔问题

　　2023年，李明因常见病在医院例行检查，结果却显示尿酮检查结果异常、铜蓝蛋白检查结果异常。父母带他到北京儿童医院进一步检查，医院确诊为肝豆状核变性并住院治疗，医院根据李明的病情及身体情况，采取补充单一锌剂（葡萄糖锌片）的方式治疗，而非相对传统的螯合剂治疗。

　　但李明和家人当时没想到的是，正是这一治疗方式的调整，引起了后期重疾险理赔问题。

　　保险公司认为，“被保险人未进行螯合剂治疗，目前病情尚不符合上述合同约定”拒绝了李明父亲提出的40万元重疾险赔付要求。最终，双方协商无果，李明父亲代表他（即原告方）将保险公司诉至法院。

　　一审庭审中，保险公司认为，李明所患的肝豆状核变性是一种可能危及生命的铜代谢障碍性疾病，以铜沉积造成的渐进性肝功能损害或神经功能恶化为特征，须配合螯合剂治疗持续至少6个月。从原告的病历材料看，原告目前是使用锌类药物治疗，从未使用过螯合剂进行治疗，故不可能处于重症或者重症维持治疗状态，只能是轻症状态或者有症状者的初始治疗状态，因此不符合保险合同条款中的疾病定义，未达到重症疾病状态，故尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。

　　最终，一审法院也未能支持李明和家人的诉讼请求。李明一家不服一审判决，上诉至北京金融法院。

　　利用格式条款设置不合理限制患者治疗选择权等理赔障碍，法律不予支持

　　然而事情在二审（终审）审理过程中出现转机。

　　二审案件承办人厉莉法官在北京儿童医院调查李明病情及治疗情况时，有了新的发现。

　　据李明的主治医生介绍，目前还没有适合所有肝豆状核变性患者的治疗药物，医院主要是根据患者情况选择适当的治疗方案。据医生解释，李明还是一个孩子，最终选择了口服补锌的治疗方案，主要是因为螯合剂治疗对他存在副作用。同时上述两种治疗方式仅治疗原理不同，不存在口服补锌治疗轻症，螯合剂治疗重症的区别，有的重症患者口服补锌后也能达到比较好的治疗效果。

　　北京金融法院二审最终撤销了一审判决，要求保险公司赔偿李明保险赔偿金40万元，同时也判定保险公司豁免李明保险合同后续保险费，返还其保费7051.34元。

　　在回顾案情时，厉莉法官告诉记者，在本案中，保险公司将一种治疗路径设置为理赔前提，实质上剥夺了被保险人和主治医生根据病情选择更优、更安全治疗方案的法定权利，导致了双方利益的严重失衡。“将理赔与否机械地与某一种具体治疗手段挂钩，而完全无视疾病本身的严重性及确诊事实，有悖于保险产品（即重疾险）的保障本质。”她解释道。

　　保险公司以未采用指定治疗方式为由拒赔，在厉莉法官看来，实质上是将疾病确诊的赔付标准，偷换为采用指定方式治疗，不合理地限缩了保险责任范围，不符合投保人对重大疾病保险的合理期待。

　　对于本案判决所体现的司法导向，厉莉法官认为，保险公司利用格式条款设置违背一般医学标准、不合理限制患者治疗选择权的理赔障碍，法律不予支持。

　　通过本案的审理，她也希望能够引导保险产品条款设计回归保障本源、尊重医学规律，从而促进保险行业的公平诚信与长期健康发展。

　　（为保护患儿隐私，文内“李明”为化名）

　　新京报贝壳财经记者 黄鑫宇

　　编辑 岳彩周

　　校对 穆祥桐

责任编辑：秦艺

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