中新经纬6月5日电 据国家医保局网站5日消息，国家医保局办公室、财政部办公厅近日印发《职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）》（以下称“《规程》”）提到，跨省共济的适用对象范围为职工基本医疗保险参保人（以下称“共济人”）的近亲属（以下称“被共济人”），被共济人应为基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）的参保对象。

　　《规程》明确，本规程所称职工基本医疗保险个人账户跨省共济（以下简称跨省共济），是指依托全国统一的医保信息平台设立个人医保钱包，设定共济额度，实现职工个人账户资金按规定支付近亲属在定点医药机构就医、购药发生的个人负担费用，以及参保缴费。个人医保钱包实行虚拟额度管理。

　　本规程适用于基本医疗保险参保人跨省共济经办管理服务工作。

　　《规程》要求，跨省共济经办工作实行统一管理、分级负责。国家医保部门承担制定全国跨省共济操作规范、业务流程等职能，负责跨省共济资金管理、对账清分、业务协同、信息系统支撑等工作。

　　省级医保部门承担跨省共济业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施，辖区内跨省共济资金管理、对账清分、业务协同、信息系统支撑等职能。

　　各统筹地区应按照国家和省级跨省共济有关规定，做好本统筹地区内业务经办、资金管理、业务协同、政策宣传等工作。

　　关于共济关系管理，《规程》指出，跨省共济的适用对象范围为职工基本医疗保险参保人（以下称“共济人”）的近亲属（以下称“被共济人”），被共济人应为基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）的参保对象。近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女及外孙子女。

　　参保人可通过国家医保服务平台APP、省级医保服务平台、参保地医保经办机构窗口等多种渠道建立或解除共济关系。

　　建立共济关系时共济人应签署承诺书，对承诺事项真实性、准确性负责。一个共济人可与多个近亲属建立共济关系，一个被共济人也可以接受多个近亲属共济。

　　共济人与被共济人在共济关系建立期间均可自主办理解除。共济人或被共济人的医保关系终止或发生跨统筹地区转移的，共济关系自动解除。

　　关于共济额度管理，《规程》显示，共济人通过医保钱包为被共济人设定共济额度，共济人不能再使用该额度的个人账户资金。被共济人不得将获得的共济额度再共济给第三人。被共济人发生符合规定的费用，可共济结算。

　　共济人通过国家医保服务平台APP建立共济关系时，国家医保信息平台将共济关系及共济额度信息推送至共济人参保地，共济人参保地将共济关系及共济额度计入共济人个人信息，并将确认结果返回国家医保信息平台。国家医保信息平台在接收到成功响应后，将共济关系及共济额度信息同步推送至被共济人参保地；被共济人参保地据此将共济关系及共济额度信息计入被共济人个人信息。

　　通过共济人参保地的省级医保服务平台、医保经办机构窗口等渠道建立共济关系时，共济人参保地将共济关系及共济额度信息上传国家医保信息平台，国家医保信息平台将共济关系及共济额度信息推送至被共济人参保地或由被共济人参保地下载，被共济人参保地据此将共济关系及共济额度信息计入被共济人个人信息。

　　共济额度使用时，被共济人参保地实时记录共济额度使用信息，将其计入被共济人个人信息，共济额度使用后上传国家医保信息平台，共济人参保地每日下载共济额度使用信息。

　　各省可结合实际情况设定共济额度转出频次和限额，规范基金管理。

　　各省可明确个人账户与医保钱包支付顺序。被共济人使用医保钱包额度时，按照共济额度设定先后顺序使用。

　　通过国家医保服务平台APP解除共济关系时，被共济人尚未使用的共济额度自动恢复至共济人个人账户。国家医保信息平台将共济额度及共济额度使用信息推送至共济人参保地与被共济人参保地，双方对共济额度及共济额度使用信息进行对账，并将对账结果返回国家医保信息平台。对账成功后，国家医保信息平台将解除信息推送至共济人参保地与被共济人参保地，双方将共济额度维护成零余额。若对账失败，由被共济人参保地将共济额度使用信息同步至国家医保信息平台和共济人参保地。

　　通过省级医保服务平台、医保经办机构窗口等渠道解除共济关系时，被共济人尚未使用的共济额度自动恢复至共济人个人账户。由主动解除共济关系的一方所在地医保经办机构将共济额度及共济额度使用信息上传至国家医保信息平台，国家医保信息平台将共济额度及共济额度使用信息推送至共济关系另一方，双方对共济额度及共济额度使用信息进行对账，并将对账结果返回国家医保信息平台。对账成功后，将解除信息推送至共济人参保地与被共济人参保地，双方将共济额度维护成零余额。若对账失败，由被共济人参保地将共济额度使用信息同步至国家医保信息平台和共济人参保地。

　　共济关系解除后，被共济人发生退费的，共济金额按原渠道返回，因共济人参保关系发生变化（如转移接续、中断参保、一次性支取等）等原因无法退回共济人个人账户的，由共济人建立共济关系时的参保地按规定处理。

　　关于共济额度使用，《规程》明确，被共济人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，被共济人可使用共济额度进行支付。

　　被共济人缴纳参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险个人缴费部分，可使用共济额度支付，且须全额支付。

　　关于结算管理，《规程》明确，个人账户跨省共济资金实行预付金管理，并纳入跨省异地就医预付金统一管理，执行《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）预付金管理相关规定，实现个人账户跨省共济资金及时结算清算。

　　原则上根据上年度个人账户跨省共济使用资金月平均值和上年第四季度跨省异地就医医保结算资金月平均值之和的两倍核定年度预付金额度。个人账户跨省共济和跨省异地就医月度清算资金之和占预付金的比例达到90%及以上时，被共济省（就医省）可启动预付金紧急调增流程。

　　被共济人在其参保地发生的医药费用（含跨省共济费用），由被共济人参保地医保经办机构与定点医药机构对账确认后，向定点医药机构支付。被共济人在异地发生的医药费用（含跨省共济费用），按照异地就医现有规定结算。

　　被共济人参保缴费方式由所属省级医保经办机构与本省税务部门协商确定。

　　国家医保信息平台每日生成日对账信息，各省开展共济人参保地、被共济人参保地省级医保信息平台和国家医保信息平台三方对账。原则上，共济省应每日完成前一日共济额度和共济额度使用情况的对账，每月3日前完成上月所有共济额度和共济额度使用情况的对账。如出现对账信息不符的情况，省级医保经办机构应及时查明原因，必要时提请国家医保部门协调处理。

　　此外，《规程》就清算管理、财务管理等作出规定。（中新经纬APP）

责任编辑：李琳琳

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