21世纪经济报道记者 孙诗卉
　　2026年5月，国家医保局启动“双目录”（下称目录）调整。
　　事实上，自2025年12月首版商保创新药目录发布，经过5个多月的运行，该目录已在多地惠民保产品中落地。
　　对比来看，目录在商业健康险产品中的推进节奏却明显放慢。
　　对此，21世纪经济报道记者采访了一位业内人士，其坦言：“险企依然有很多顾虑，也不知道具体该怎么做，很多原本有相关计划的险企都搁置了。”背后的原因并不简单——缺乏历史理赔数据、担心逆选择风险、进院路径不通畅，每一条都是“硬骨头”。


　　惠民保为主要落地场景
　　从产品形态看，惠民保是商保目录的主要落地场景。
　　例如，“深圳惠民保”2025年度保障实现对首版19种创新药的全覆盖，汕头惠民保则在全国率先宣布，参保人因住院使用目录内药品产生的费用，报销比例提升10个百分点。
　　从覆盖人群看，目录目前主要惠及带病体——已经确诊、需要高值创新药治疗的患者。这与目录的政策定位一致：承接基本医保“溢出”的高端需求，为百万级CAR-T疗法、罕见病用药等提供支付出口。
　　镁信健康与中再寿险联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（下称“白皮书”）显示，2025年商业健康险对于创新药械的保障和支付规模都进一步扩展，达到了152亿元，同比增长23%。
　　然而，与之对比，惠民保之外的商业健康险产品对目录的跟进节奏明显更慢。
　　“点菜的人与买单的人并非同一个人，”上海仁达普惠金融发展研究基金会理事长徐敬惠对21世纪经济报道记者表示，用药决策权在医生，支付方在保险，这种分离导致了目录落地困难。
　　据业内人士透露，目前能够实现对18款目录药品全覆盖的，主要限于惠民保系列产品。百万医疗险、中高端医疗险等主流产品则更为保守，更倾向于聚焦CAR-T等“自带流量”的单品。
　　比如，记者观察到，有险企曾宣布旗下9款医疗险覆盖商保创新药，但随即以“尚未商议敲定”为由撤回了相关表述。
　　这意味着，目录虽然建立了“标准池”，但险企将其转化为产品责任的过程仍充满不确定性。
　　白皮书指出，创新药械纳入商业医疗险保障范围时，首要考虑的是其是否符合保险基本原理，这是核心底线要求。
　　一位业内人士对21世纪经济报道记者表示，当前保险行业在创新药械保障方面，管理上还跟不上，运营上也存在不少短板。
　　“精算是第一道坎。很多新兴药械根本没有历史理赔数据，怎么定价、怎么控风险，大家心里都没底。”他进一步指出，即便保单设计好了，患者能不能真正用上药也是一个问题——创新药械进医院难，处方想往外流转也不顺畅，实际获赔路径卡在半路。
　　三道坎：药价、进院、合作
　　创新药从“进了目录”到“患者用上”，仍有三道坎待过。
　　一方面，创新药研发成本高昂，一支CAR-T疗法药剂定价数十万甚至上百万元。药企需要高价回收研发投入、维持创新动力；而保险公司面对缺乏历史理赔数据的高价药，定价时“心里没底”。一位险企精算人士坦言：“CAR-T疗法2025年才惠及超千名患者，但放在全中国几亿保险人口里，发生率是多少？没人说得清。”
　　定价高了，产品卖不出去；定价低了，赔付可能失控。这是险企对目录药“望而却步”的根本原因之一。
　　而在DRG（按疾病诊断相关分组）支付改革全面落地的背景下，进院问题被进一步放大。一位保险产品相关负责人打了个比方：“DRG就像给医院一个固定预算包，超出的部分医院自己贴。这时候让医生给患者开一支高价药，等于让他自己掏腰包补贴病人。”
　　虽然政策层面已有“三除外”安排——商保目录药品不纳入DRG打包支付范围、不考核药占比、不纳入集采替代监测，但实操中，医生和医院管理者仍有顾虑。三级公立医院绩效考核中，次均费用、住院患者药品费用增幅等指标依然悬在头顶。一位医院医务科人士向记者坦言，医院方对此动力不足，“多一事不如少一事”。
　　与此同时，医院药学部门在“零加成”政策下面临另一困境：提供创新药的储存、审核、配药、用药监测等服务，完全是纯成本投入。全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院主任医师赵宏指出，在药品零加成政策下，创新药一入院就成为医院的成本负担。
　　更令险企警惕的是“逆选择”风险——越需要理赔的人越愿意买保险，身体健康的人反而觉得没必要买。将创新药纳入保障不难，真正的考验是如何在扩大覆盖面的同时控制赔付率。
　　从“目录”到“清单”：制度建设的下半场
　　此次双目录联动机制的建立，正在重塑创新药的支付格局。过去，创新药支付面临“要么进医保、要么无人买单”的二元困境；如今，商保目录成为衔接医保与市场的“中间层”。
　　徐敬惠指出，首版商保创新药目录的发布是一个积极的信号。但他同时表示，目录的实际落地效果还需要时间检验。“目前目录更多是为商保与医保的对接做前期准备。”
　　在徐敬惠看来，真正值得关注的是接下来的配套制度建设——包括惠民保分层示范条款、支付清单、数据库建设等。“目录是一个起点，更完善的制度体系还在后面。”
　　政策落地的“最后一公里”仍需打通。多位受访业内人士指出，商保目录若想真正发挥作用，还需解决医院准入、数据共享、定价机制等配套问题。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇也在解读中坦言，商保创新药目录是“推荐性目录，不具有强制性”，商业健康保险的保障范围、保障责任仍是市场行为。
　　业内认为，随着2026年双目录调整推进，商保对创新药的支付能力有望进一步提升，但精细化管理和配套机制建设仍是决定其成效的关键变量。

责任编辑：曹睿潼

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